姓    名

性    别

身份证号码

手机号码

工作单位全称

是否工会会员

£是     £否

所在县（市、区）总工会或省产业工会

是否民营企业

£是     £否

首次参加工作时间

工作岗位

所在单位工会

审核

本单位在省内成立了工会并已缴交工会经费。经核查                               同志是我单位工会会员，为一线职工，与我单位签订劳动合同。以上填写信息真实有效。

（经办人：                 联系电话：                 ）

单位工会盖章：  

           年          月          日

本人承诺以上所有信息真实有效，且可以作为审查依据，若出现问题愿意承担法律责任。

签名：                                   年          月          日

注意事项：

1.表格中空白处均需填写完整，并加盖会员所在单位工会公章。

2.新就业形态劳动者是本省工会会员即可作为补助对象。